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Bitte fülle den Fragebogen vollständig aus.

Pflichtfeld *

Zuerst möchten wir dich und deine Familie etwas besser kennen lernen...

In welchem Jahr bist du geboren?

Geschlecht

weiblichmännlichdiverskeine Angabe

Bei wem lebst du?

Welche Schulform besuchst du?

Welche Klasse besuchst du?

Gibt es ein bestimmtes Problem, über das du mit niemandem sprichst/sprechen kannst?

Ja, und zwar:

Nun würden wir gerne erfahren, welche Substanzen du konsumiert hast und was dich zum Konsum bewegt haben könnte:

Wegen welcher Substanz wurdest du in der Kinderklinik behandelt?

Hast du die Substanz zum ersten Mal konsumiert?

JaNein

Wie oft hast du hast du zuvor schon diese Substanz konsumiert?

Bist du zuvor schon mal wegen einer Vergiftung in einer Klinik gewesen?

JaNein

Hake bitte die zutreffenden Gründe für deinen Konsum an

LangeweileNeugier auf die WirkungSpaß habenGruppenzwangSorgen / ÄngsteWut / Ärgerlocker werdenSonstige Gründe

Hattest du dir eine perönliche Grenze beim Konsum gesetzt?

Wie kannst du auch ohne Drogen Spaß haben?

Konsumierst du auch Anderes?

NikotinAlkoholCannabisBeruhigungsmittel (Benzodiazepine, Tavor etc:)Schmerzmittel (Tilidin, Oxycadon, Tramadal etc.)AmphetamineKokainEcstasyLSDSonstiges:

Sonstiges / Anderes:

Was machst du gerne in deiner Freizeit?

Bitte beantworte alle Fragen und sende das Formular ab.